©Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии, 2001 

Павлов Ю. И. Холопов А. А. Сидоренко И. К.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

В последнее десятилетие ХХ века внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД) пристально обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом данного заболевания – с  одной стороны и неудовлетворенностью врачей результатами лечения – с другой стороны. Сегодня число больных СД составляет до 4-6%  населения развитых стран, причем у 20-80% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается  СДС (Vincent J. Mandracchia et al, 1998).

 До настоящего времени нет единого понимания этиологии, патогенеза  развития СДС и, следовательно, единого подхода к методам  диагностики, определения оптимальных сроков и объема хирургических вмешательств, а самое главное – нет  согласованности действий  между специалистами  различного профиля,  участвующими в лечении этой группы больных.

 Попытки как-то систематизировать и стандартизировать понятия и определения, диагностику и лечение этого  заболевания велись давно.

Синдром диабетической стопы  как самостоятельное осложнение сахарного диабета был впервые  выделен в докладе Исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет» в Женеве в 1987г.

Нам представляется оптимальным следующее определение: СДС - это состояние, развившееся как следствие сахарного диабета и определяющееся  совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения васкуляризации и (или) иннервации дистальных отделов нижних конечностей, характеризующееся развитием язвенно-некротических процессов в мягких тканях,  деструкцией костно-суставного аппарата и нарушением опорной функции стопы.

Отсутствие единой классификации патологических изменений стопы, развившихся на фоне сахарного диабета, приводит к различной, порой противоречивой, оценке клинических проявлений и результатов лечения.

Потребность в создании классификации обусловлена необходимостью разграничения стадий синдрома при различных клинических вариантах СДС, а также в связи с необходимостью выбора профилирующего метода лечения (консервативная терапия, операция по поводу гнойного процесса, ангиохирургическая или ортопедическая коррекция и т.д.).

Существующие  в настоящее время классификации  СДС можно подразделить на несколько групп:

1.      По этиологическому и патогенетическому принципу;

2.      По клинико-морфологическому принципу;

3.      Комбинированные классификации.

Классификация СДС, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1999) включает три формы: нейропатическую, ишемическую и смешанную.  Эта классификация отражает влияние патогенетических механизмов на развитие клинических проявлений СДС.

В свою очередь, каждая форма СДС требует детализации характера, глубины и степени распространения поражения с регистрацией развивающихся гнойно-некротических осложнений.  Однако создание единой классификации для всех форм СДС,  построенной по традиционному иерархическому принципу, вряд ли возможно. Одним из обязательных требований, предъявляемых к классификациям, является необходимость обеспечения их информационной совместимости. Без такой совместимости невозможно информационное взаимодействие между многочисленными участниками исследований. Учитывая вышеизложенное, мы предложили клиническую классификацию, построенную не по иерархическому, а по фасетному принципу, которая позволяет сочетать общеизвестные методы оценки глубины язвенно-некротических поражений стоп (S.Wagner), степени выраженности нарушений кровообращения в конечностях (R. Fontaine), а также состояние костно-суставного аппарата стопы и степень выраженности гнойно-некротического процесса (таблица 1).  Использование фасетного типа классификации позволяет кодировать или идентифицировать многочисленные клинические варианты СДС и формировать синдромальные модели.

Таблица 1.  Классификация проявлений СДС, положенная в основу формирования моделей пациентов.  

Анализ литературы, касающейся проблем лечения гнойно-деструктивных процессов на нижних конечностях у больных СД в России,   показывает, что сегодня мы не можем сопоставлять результаты лечения в различных клиниках, т.к. приводимые данные часто не учитывают различия форм СДС,  распространенности гнойно-деструктивных изменений и выраженности общей реакции         Анализ литературы, касающейся проблем лечения гнойно-деструктивных процессов на нижних конечностях у больных СД в России,   показывает, что сегодня мы не можем сопоставлять результаты лечения в различных клиниках, т.к. приводимые данные часто не учитывают различия форм СДС,  распространенности гнойно-деструктивных изменений и выраженности общей реакции организма на развитие гнойного процесса.  Кроме того, отсутствует преемственность в лечении этой патологии как на этапах оказания помощи (поликлиника, стационар, наблюдение на дому), так и  среди врачей различных специальностей. Существуют противоречия  и в оценке полученных результатов.

  В связи с этим возникла насущная необходимость унифицировать подходы к ведению больных с СДС на этапах  диагностики, лечения и реабилитации.

В настоящее время, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 08.12.98 «О порядке рассмотрения и утверждения проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении» разрабатывается проект отраслевого стандарта  «Протокол ведения больных с СДС». Разработчиками стандарта являются Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Эндокринологический научный центр РАМН, Федеральный центр экспертизы и реабилитации инвалидов, Челябинская государственная медицинская академия. Разработка осуществляется в соответствии с отраслевым стандартом 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных», используются кодировки МКБ-10 и классификатора «Простые медицинские услуги», документы второго Европейского консенсуса по Хронической Критической Ишемии нижних конечностей (2000), материалы Международного соглашения по  диабетической стопе (1999),  основные положения доклада группы экспертов ВОЗ по сахарному диабету, а также стандарты ухода за больными с диабетом Американской Диабетической Ассоциации и материалы научных обзоров за последние 10 лет.

Целью разработки и внедрения протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы (ПВБ СДС) является обеспечение необходимых и достаточных условий для ранней и своевременной диагностики и лечения больных данной патологией, повышения экономической эффективности и качества лечебно-диагностических мероприятий.

Протокол ведения больных с СДС позволяет решить следующие задачи:

Созданию стандарта или протокола ведения больных предшествует формирование моделей пациента – схематических, сконструированных описаний объекта в виде совокупности клинических характеристик, позволяющих сформулировать алгоритмы диагностических или лечебных действий (технологию) при той или иной модели. Разнообразие клинических форм СДС (нейропатическая, ишемическая, нейроишемическая), в сочетании с их осложнениями (остеоартропатия,  гнойно-некротические процессы), потребовало разработки и формирования около 30 различных моделей СДС. Потребность в разработке большого числа синдромальных моделей обусловлена также необходимостью выбора профилирующего метода лечения (консервативная терапия, операция по поводу гнойного процесса, ангиохирургическая или ортопедическая коррекция и т.д.). Динамика клинических проявлений под влиянием лечения или прогрессирования заболевания регистрируется и вписывается в характеристики других моделей, требующих уже другого алгоритма действий.

ПВБ СДС представляет собой строгий алгоритм действий, т.е. подробный перечень диагностических и лечебных мероприятий. Для каждой синдромальной модели разрабатывается свой регламентированный набор мероприятий разделенный на две подгруппы:

·        перечень обязательных мероприятий;

·        перечень дополнительных мероприятий.

Алгоритм действий определяется клиническими проявлениями и наличием осложнений и включает широкий ассортимент простых медицинских услуг (ПМУ) в соответствии с утвержденным классификатором, которые выполняются на разных этапах ведения больного, начиная от поликлиники, стационара и кончая домашним патронажем.

На наш взгляд, при прочих равных условиях, прогноз в отношении жизни и сохранения конечности, у больных  СДС, в целом определяется двумя факторами: состоянием кровотока в дистальных отделах конечности (ишемия) и степенью выраженности гнойного процесса (локальный процесс, флегмона, генерализация инфекции). Эти обстоятельства в основном и определили формирование синдромальных моделей и выбор диагностической и лечебной тактики при них.

Хирургическая тактика при развитии гнойно-некротических осложнений определяется не только выраженностью гнойно-некротических проявлений, но и формой СДС. Это обстоятельство заставляет следовать диагностическому алгоритму, который имеет целью определить форму СДС, выявить локализацию и распространенность гнойного процесса, а также возможные признаки генерализации инфекции. 

Алгоритм дифференциальной диагностики форм и осложнений СДС основывается на обязательном анализе данных анамнеза, результатов осмотра ног (деформация пальцев, язвы давления, отек, гиперемия, лихорадка),  наличия пульсации на артериях стоп,  оценки  неврологического статуса (тактильной,  вибрационной, болевой, температурной  чувствительности, проприоцепции). Инструментальные методы исследования (анализы крови, рентгенография, термография, допплерография, ТCpО₂, лазерная допплеровская флоуметрия) являются дополнительными.

Основной целью хирургического лечения  гнойно-некротических проявлений СДС является сохранение конечности и жизни больного. Поскольку патогенез нейропатической и ишемической форм СДС  различен, то проводимая терапия должна  быть патогенетической и хирургическая тактика  отличаться коренным образом. Отмечено, что при ишемической форме   СДС с некрозами  в дистальных отделах стопы  хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации,  приводят почти всегда к прогрессированию зоны некроза и опасны развитием влажной гангрены. Напротив, при нейропатической форме СДС возможен широкий спектр хирургических вмешательств – от некрсеквестрэктомии до пластических операций. В ряде случаев гнойно-некротические изменения при нейропатии (флегмона, язвы, некроз) трактуют как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, что сопровождается ненужными ампутациями. Консервативные мероприятия с использованием  антикоагулянтов, дезагрегантов, которые показаны при облитерирующих заболеваниях артерий, ухудшают состояние нейропатической стопы, способствуют  распространению инфекции, что может привести в конечном итоге к высокой ампутации.

            Выбор алгоритма лечения при гнойно-некротических осложнениях нейропатической формы СДС зависит в первую очередь от следующих факторов:

1. Распространенности  гнойной инфекции;

2. Общей реакции организма на  гнойную инфекцию;

3. Состояния костно-суставного аппарата стопы;

4. Степени компенсации СД и наличия сопутствующих заболеваний;

Пациенты с гнойной инфекцией стоп (абсцесс, флегмона) подлежат лечению в условиях отделения гнойной хирургии.  Пациенты в тяжелом состоянии, обусловленном  декомпенсацией сахарного диабета, интоксикацией, ССВР, синдромом полиорганной  дисфункции  требуют терапии в условиях палаты интенсивной терапии или отделения хирургической реанимации.

Для достижения компенсации уровня гликемии (5,5 – 10,5 ммоль/л) в течение всего периода стационарного лечения показана инсулинотерапия вне зависимости от типа СД.

            При проведении антибактериальной терапии необходимо  применять только антибиотики бактерицидного действия с учетом  фармакокинетики препаратов, т.к.  у многих больных СД имеется различная степень нарушения функции почек.  Начинать терапию следует антибиотиками широкого спектра действия, включая  активные против анаэробной флоры препараты (Perl S., Kanat I., 1988) с последующей коррекцией  по результатам бакпосевов и определения чувствительности к антибиотикам.  Антибактериальная терапия проводится длительно – в течение 3-10 недель. В тяжелых случаях мы с успехом применяем внутриартериальное введение антибиотиков, путем катетеризации нижней надчревной артерии.

Используемый нами алгоритм лечения  гнойно-некротических осложнений нейропатической формы СДС  основан на применении активной хирургической тактики, включающей: первичное вскрытие и дренирование гнойника, повторные хирургические обработки очага инфекции  и этапные некрэктомии, что  позволяет в короткие сроки подготовить рану к пластическому закрытию.          Для ускорения очищения ран широко используем воздействие низкочастотного и среднечастотного  ультразвука (Павлов Ю.И., 1989).

Накопленный нами опыт показывает, что при нейропатической  форме СДС  можно существенно сузить показания к ампутациям на стопе. Ампутации же на уровне голени и бедра должны выполняться лишь в следующих случаях:

Тактика хирургического лечения  гнойно-некротических осложнений у больных ишемической формой СДС (Fontaine III-IV) определяется характером поражения сосудов и распространением гнойной инфекции и направлена в первую очередь на уменьшение явлений критической ишемии и купирование  гнойного процесса. Основными задачами ангиотропной медикаментозной терапии являются:

1. Улучшение микроциркуляции.

2. Компенсация метаболических нарушений в ишемизированных тканях.

При ишемической форме СДС больные консультировались ангиохирургом для решения вопроса о реконструктивной операции на сосудах. Чаще всего наблюдалась дистальная форма поражения артерий, что при наличии возрастных изменений и сопутствующих заболеваний ограничивало возможность выполнения ангиохирургических вмешательств. Реконструктивные операции выполнены лишь у 8 больных, у 2 из них вскоре сделана высокая ампутация конечности.

При невозможности выполнения реконструктивных сосудистых операций предпринимаются попытки выполнения альтернативных операций: микрососудистой аутотрансплантации большого сальника (H.Goldsmith, E.S. Alday, 1967), реваскуляризирующих остеотрепанаций (РОТ) (Зусманович Ф.Н., 1991), артериализации венозного кровотока (Покровский А.В. и соавт., 1996),

В течение 3 последних лет нами выполнены реваскуляризирующие остеотрепанации (РОТ) по Ф.Н.Зусмановичу в нашей модификации с последующей отсроченной ампутацией пальцев или дистальных отделов стопы по поводу сухих некрозов у 26 больных с нереконструктабельными окклюзиями артерий нижних конечностей.  Несмотря на короткий период наблюдений, складывается впечатление, что выполнение РОТ позволяет ограничиться минимальным уровнем ампутации и обеспечивает благоприятные условия для заживления. В течение 2 лет после РОТ лишь у двух больных выполнена высокая ампутация, один пациент умер от инфаркта миокарда в отдаленном послеоперационном периоде.

У двух больных выполнена микрососудистая аутотрансплантация большого сальника на голень с дистальной резекцией стопы. У одного больного удалось сохранить конечность, другому произведена ампутация бедра в связи с ранним тромбозом микрососудистого анастомоза.

Удаление некротических тканей должно осуществляться лишь после улучшения кровотока на конечности и демаркации зоны некроза с последующим пластическим закрытием раневых дефектов.

По мнению разработчиков ПВБ СДС (Светухин А.М. с соавт., 1998), выбор уровня и показания к ампутации основаны на клинических данных и данных дополнительных инструментальных методов исследования. Показаниями для высокой ампутации являются:

·        Обширные  ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;

·        Влажная гангрена стопы с переходом на голень;

·        Критическая ишемия конечности  с выраженным болевым синдромом при невозможности выполнения сосудистой операции или неэффективности  проводимой консервативной терапии.

При выборе уровня ампутации ниже коленного сустава, необходимо учитывать опасность развития некроза, флегмоны или нагноения  культи из-за операции в зоне ишемизированных тканей у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий. При формировании кожно-фасциального лоскута необходимо иссекать камбаловидную мышцу, так как она кровоснабжается  только заднеберцовой артерией (Митиш В.А.,. Светухин А.М, 1998).

            Вышеописанные принципы ведения больных СДС положены в основу разрабатываемого отраслевого стандарта ПВБ СДС. Трехлетний опыт применения диагностического и лечебного алгоритма в клинике Челябинской медицинской академии и ГКБ № 1, где выделены профильные койки для лечения СДС, показал эффективность используемого подхода. Критериями эффективности лечения СДС является частота выполняемых высоких ампутаций и летальность. Сводные данные за последние 3 года приведены на диаграммах 1 – 3.

Отсутствие по многим разделам клинической практики рандомизированных, многоцентровых исследований не является основанием для отказа от формирования стандартов ведения больных, поскольку мнение экспертов-разработчиков является одной из форм доказательной медицины. Необходимо обратить внимание на еще одно обстоятельство, указывающее на целесообразность более активной работы по созданию протоколов. Разработку протокола можно рассматривать как форму практического внедрения на федеральном уровне научных, в том числе диссертационных, исследований. Причем такое внедрение  особенно значимо, поскольку осуществляется с участием множества экспертов и рецензентов, проходит многократную апробацию в разных регионах.       

Пишите Вебмастеру с вопросами и пожеланиями об этом сайте.  

Copyright © 1999 Сестринское обозрение (Nursing Review)
Последнее изменение: октября 12, 2019