© Медицинская сестра  №1  1999

Павлов Ю. И.  Холопов А. А.

организация сестринской помощи больным с синдромом диабетической стопы на амбулаторном этапе.

         Сахарный диабет - наиболее тяжелое из метаболических заболеваний, сокращающее ожидаемую продолжительность жизни популяции в среднем на 12 % [1,2]. В России им страдают не менее 1,7 миллиона, а в Челябинской области - около 40000 человек. Заболеваемость сахарным диабетом в Челябинской области составляет 1,4 %, что выше мирового и российского уровня и  связано, очевидно, с неблагоприятной экологической обстановкой. Рост числа больных диабетом наблюдается в среднем на 6 % в год [3].

         Синдром диабетической стопы (СДС)  является одной из главных причин инвалидизации больных. Различные варианты этого синдрома, исходя из мирового опыта, встречаются приблизительно  у 25 % больных диабетом. Около 50% всех ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом [4].

         Больные с СДС занимают коек больше, чем больные с другими осложнениями диабета, вместе взятыми. Проводимые в разных странах исследования показали, что частота ампутаций нижних конечностей (включая «малые» ампутации на стопе) вследствие диабетических язв составляет 60 на 1000 больных. В России ежегодно проводится более 10000 ампутаций нижних конечностей больным с СДС на всех уровнях. Смертность среди прооперированных составляет 50 % в течение 3 лет после оперативного вмешательства. До 55 % больных в течение первых пяти лет после операции подвергаются повторным (более высоким) или контралатеральным ампутациям. Около 50 % больных после первой ампутации теряют способность к передвижению.

Существующая система оказания медицинской помощи больным с СДС не удовлетворяет ни население, ни медицинских работников.

Основными проблемами на сегодняшний день являются:

·        недостаточная санитарная грамотность больных и поздняя обращаемость за медицинской помощью. По зарубежным данным, только обучение больных уходу за стопами снижает риск образования язв на 70 % и частоту ампутаций  - на 67 %.

·        отсутствие специально подготовленных кадров (врачей - подиатров  и подиатрических сестер), а также специализированных кабинетов по уходу за стопами;

·        отсутствие регистра и достоверных статистических сведений о больных с синдромом диабетической стопы;

·        отсутствие преемственности на госпитальном и амбулаторном этапах лечения и наблюдения;

·        отсутствие межсекторального взаимодействия между научно-медицинскими, лечебно-профилактическими учреждениями, органами управления здравоохранением и социальной помощи, учебными и производственными коллективами, общественными организациями.

         Все перечисленные факторы ведут к поздней диагностике и несвоевременному началу лечения СДС. Отсутствие преемственности на этапах лечения ведет к невозможности организовать должные уход и контроль  состояния больного, оказать ему не только медицинскую помощь, но и социально-психологическую поддержку. В существующей системе нет структур, помогающих больным СДС адаптироваться к новым условиям жизни, дающих мотивацию для самоконтроля, само- и взаимопомощи, активно  взаимодействующих с микро- и макроокружением больного.

         В этих условиях отсутствие активного наблюдения на дому за больными диабетом  с ограниченными возможностями ухода и передвижения приводит к росту уровня несвоевременно диагностированных осложнений, ведущих к обширным ампутациям и высокой летальности.

Конечным результатом изложенного является ухудшение катамнеза и прогноза СДС, снижение качества и сокращение продолжительности жизни больных, увеличение сроков госпитализации и значительный экономический ущерб для общества в целом.

В поисках путей улучшения качества помощи больным с СДС мы обратились к опыту мирового здравоохранения, базовыми тенденциями которого являются повышения роли сестринского персонала различного уровня подготовки и перемещение акцентов со стационарного на амбулаторный этап ухода [1, 4 - 8].

Помощь на амбулаторном этапе имеет огромное значение для больных СДС и членов их семей, поскольку наибольший объем помощи осуществляется именно на этом уровне. Ключевым элементом в деле обеспечения всеобъемлющей амбулаторной помощи больным СДС является планирование кадров здравоохранения. Любая система, целью которой является охватить большую группу населения при относительно небольших расходах, должна полагаться на участие в ее работе квалифицированного сестринского персонала и на предоставление надлежащей поддержки со стороны систем вторичного (госпитального) и третичного (специализированного) уровня помощи.

В докладе исследовательской группы ВОЗ по сахарному диабету [1] сказано, что: «... в большинстве развитых стран основной ячейкой системы первичной медико-санитарной помощи является подготовленная бригада, состоящая из врачей, коммунальных медицинских сестер и диетологов». Мы считаем, что достойной адаптацией принципов ВОЗ на российской почве является создание комплексных сестринских бригад амбулаторной помощи больным с СДС.

         Комплексная сестринская бригада амбулаторной помощи организуется и осуществляет свою деятельность в структуре диабетологического Центра или Центра диабетической стопы. Ее основными задачами являются:

1.   Организация ухода за больными с СДС и ограниченными способностями к самоконтролю и самообслуживанию на до- и послегоспитальном этапе.

2.   Санитарное просвещение больных, обучение приемам самоконтроля, само- и взаимопомощи, правильному уходу за стопами.

3.   Контроль диспансеризации больных с СДС, планирование посещений врачей - специалистов, диспансеризация на дому.

4.   Выполнение врачебных назначений и процедур на дому, оказание при необходимости неотложной помощи при угрожающих состояниях.

5.   Социально-психологическая поддержка больных с СДС, постановка сестринского диагноза и взаимодействие в ходе сестринского процесса с родными и близкими больного, его сослуживцами, органами управления здравоохранением и социальной защиты населения.

6.   Интеграция своей деятельности в рамках Центра ДС, преемственность в работе с эндокринологической службой, подиатрическим кабинетом, кабинетом ортопедической коррекции, школой для диабетиков, липидным центром, хирургической службой и другими подразделениями.

7.   Ведение медицинской документации, участие в заполнении регистра больных с СДС и в научной работе, подготовка методических материалов для обучения больных и медицинского персонала.

Функциональные обязанности членов сестринской бригады

Руководитель сестринской бригады

1. На должность руководителя бригады назначается сестра-менеджер с высшим образованием, окончившая интернатуру по специальности методист - диабетолог, имеющая опыт организаторской работы.

2. Руководитель бригады подчиняется, в зависимости от организационной структуры, заведующему диабетологическим Центром или заведующему поликлиникой.

3. Осуществляет руководство средним медицинским персоналом бригады:

·        оказывает помощь в осуществлении этапов сестринского процесса и решении других социально-бытовых проблем;

·        ведет регистр больных с СДС и выясняет потребность в обслуживании силами сестринской бригады;

·        принимает отчеты сестер и дает ежедневное задание среднему персоналу бригады;

·        организует доставку больных в клинику для диспансерных осмотров или госпитализации, а также визиты специалистов на дом по показаниям;

·        входит в контакт с органами социальной защиты населения и управления здравоохранением для решения соответствующих проблем, при необходимости связывается с родными и близкими, трудовым коллективом больного, общественными организациями

·        контролирует выполнение сестрами врачебных назначений;

·        ведет отчетную документацию, разрабатывает критерии и анализирует эффективность работы сестринской бригады.

4. Руководит обучением больных на дому и в школе для диабетиков:

·        составляет расписание занятий, оповещает преподавателей и слушателей школы;

·        разрабатывает учебно-методические материалы для обучения больных, младшего и среднего медицинского персонала;

·        несет материальную ответственность за оборудование школы.

5. Обучает патронажных и подиатрических сестер приемам ухода, организации сестринского процесса на дому.

6. Систематически повышает профессиональную квалификацию и следит за повышением квалификации подчиненных, внедряет в практику новые методики обучения и оказания помощи больным с СДС.

7. Обосновывает численность и кадровый состав сотрудников сестринской бригады в соответствии с их реальной нагрузкой и потребностями района обслуживания.

8. Участвует в научной работе под руководством научных консультантов Центра диабетической стопы и других направлений.

Патронажная сестра

1. На должность патронажной сестры назначается медсестра со средним специальным образованием, прошедшая соответствующую подготовку.

2. Патронажная сестра подчиняется руководителю бригады.

3. Основными функциями патронажной сестры являются:

Подиатрическая сестра

1. На должность подиатрической сестры назначается медсестра со средним специальным образованием, прошедшая цикл обучения и получившая сертификат специалиста.

2. Подиатрическая сестра подчиняется руководителю бригады.

3. Основными функциями подиатрической сестры являются:

            Зарубежный опыт демонстрирует, что при СДС экономия на уходе ведет к несравнимо большим затратам на лечение. Доказательством возможной экономической эффективности комплексных сестринских бригад амбулаторной помощи могут служить британские исследования, показавшие, что двухлетняя программа амбулаторного ухода за стопами в 120 раз дешевле последствий «большой» ампутации нижней конечности [8].

         Нами разработаны программа интернатуры по диабетологии для сестер-менеджеров - потенциальных руководителей сестринских бригад и программа обучения подиатрических сестер. Проведена работа по формированию комплексных сестринских бригад амбулаторной помощи больным с СДС в двух крупных клиниках Челябинска. Теперь практическая деятельность сестринских бригад должна доказать своевременность и обоснованность их создания.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Сахарный диабет. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. - Женева,1987. -       С. 76 - 77.

2.    Внутренние болезни. Под ред. Т. Харрисона и др. -  М., 1997. -  Т. 9 -  С.185.

3.    Балаболкин М. И. Сахарный диабет: удастся ли обуздать распространение болезни и поздних сосудистых осложнений? - Тер. Архив. -  1993. - №10,  - С. 4 - 9.

4.   Dahmen H.G. Diabetic foot syndrome and its risks: amputation, handicap, high-cost sequelae. - Gesundheitswesen., 1997 Oct; 59(10): 566-8

5.   Crane M., Branch P.  The healed diabetic foot. What next? - Clin. Podiatr. Med.    Surg., 1998 Jan; 15(1): 155-74.

6.   Ronnemaa T., Hamalainen H., Toikka T., Liukkonen I.  Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. -   Diabetes Care, 1997 Dec; 20(12): 1833-7.

7.   Robbins J. M., Ober S., Strauss G., Rusterholtz A. Long-term aftercare and prevention of further  amputation.- Podiatr. Med. Surg., 1997 Oct; 14(4): 785-800.

8.     McCabe C.J., Stevenson R.C., Dolan A. M.  Evaluation of a diabetic foot          screening    and protection programme. -  Diabet. Med., 1998 Jan; 15(1): 80-4.

Пишите Вебмастеру с вопросами и пожеланиями об этом сайте.  

Copyright © 1999 Сестринское обозрение (Nursing Review)
Последнее изменение: октября 12, 2019